骨髓增殖性肿瘤（MPN），其肿瘤性干细胞能够循环和回归至第二造血器官，特别是脾脏。因扣押过量的血细胞或异常造血细胞的浸润增殖，所有MPN患者都有不同程度的脾脏肿大，但脾切除术通常被认为只是MPN转化为骨髓纤维化（MF）后的一种治疗选择[1]。
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脾脏分为白髓和红髓。脾白髓富含淋巴组织，负责淋巴细胞的储存和发育，释放免疫球蛋白，并通过巨噬细胞发挥吞噬作用；脾红髓负责血液过滤，并具有防御细菌、过滤异物以及必要时的髓外造血功能[1]。MF的脾肿大，主要是异常造血干细胞运输至红髓引起异常髓外造血的结果[2]。
除髓外造血外，血管堵塞也可导致MF脾肿大。血液经脾静脉流出脾脏，脾静脉与肠系膜上静脉结合形成门静脉。这些血管中的血栓形成经常发生在MPN患者中，并可进一步导致脾肿大[2]。
此外，脾脏中的毛细血管密度与MF中的脾脏大小相关，提示新血管生成在脾肿大发展中的作用[2]。
随着脾脏肿大的进行性发展，其影响也逐渐显著：
- 脾脏肿大可导致腹痛、恶心和早期饱腹感；
- 肿大的脾脏可能会压迫周围的血管，血液循环不畅，导致血栓形成，甚至门静脉高压；
- 脾脏肿大及脾功能亢进可导致血细胞减少，相应出现贫血、感染、出血等临床表现。
MF患者的脾脏肿大通常与疾病的自然进展有关，其大小的变化是MF治疗的一个关键点[1]。
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脾切除术的好处可能因适应症的不同而有所不同。回顾性研究表明，脾切除术有可能改善脾肿大的症状，减少门静脉高压症的并发症，以及减少输血依赖。[1]
尽管脾切除术有助于改善MF患者的部分症状，但对患者生存率、病程或髓内表现似乎没有明显影响[3]。脾切除术的并发症也给患者带来了风险：28%的患者发生围手术期并发症，包括感染、血栓形成和出血，这些并发症在7%的患者中是致命的[2]；据报道，脾切除术后进行性肝肿大的发生率为16-29%，其中一些患者因暴发性肝功能衰竭去世；此外，MF患者脾切除术后存在转化为白血病的风险[1]。
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脾脏是人体最大的淋巴器官，对人体具有重要的意义。若盲目选择脾切除术，出现并发症的风险大不说，对于脾脏肿大症状仍是治标不治本。使用药物是减少脾脏肿大最简单的治疗方法[3]。据2023年4月发表的《骨髓纤维化中脾肿大的药物治疗进展》，JAK抑制剂用于脾肿大MF患者的一线治疗。芦可替尼（Ruxolitinib）可用于大多数一线患者，低甲基化药物（地西他滨和阿扎胞苷）也能改善MF患者的脾肿大症状，包括对一线JAK抑制剂无反应的患者。此外，仍在探索单独给药或与JAK抑制剂联合给药的新药物，这将有可能改善脾肿大并最终改善疾病进展。[2]
只有当药物缩脾无效的MF患者出现以下指征，才可以考虑进行脾切除术：
- 脾大引起压迫和（或）脾梗死疼痛难以忍受；
- 无法控制的溶血、脾相关性血小板减少；
- 门静脉高压并发食管静脉曲张破裂出血。
虽然随着医学的发展，脾切除术围手术期死亡率显著且缓慢地下降，在30%至50%的患者中能够观察到临床症状出现有意义的改善，但并发症发生率(总体为27.7%，死亡6.7%)仍令人清醒[3]。若考虑将脾切除术用于治疗，其风险也必须仔细权衡，慎重考虑。
参考文献
[1] Sankar K,Pettit K. Non-Pharmacologic Management of Splenomegaly for Patients with Myelofibrosis: Is There Any Role for Splenectomy or Splenic Radiation in 2020? [J]. Curr Hematol Malig Rep. DOI:10.1007/s11899-020-00598-x.
[2] Tremblay D,Mascarenhas J.Pharmacotherapeutic advances for splenomegaly in myelofibrosis. [J]. Expert Opin Pharmacother. 2023 Apr. DOI:10.1080/14656566.2023.2192350.
[3] Mesa RA.How I treat symptomatic splenomegaly in patients with myelofibrosis. [J]. Blood,2009 May 28. DOI:10.1182/blood-2009-02-195974.
