原发性骨髓纤维化(PMF)是一种原因不明的造血干细胞异常引起的慢性骨髓增殖性疾病，骨髓纤维组织明显增生及髓外造血是PMF的病理基础，是骨髓增殖性肿瘤(MPN)中预后较差的一种疾病。在刚刚过去的2023中华血液公益行“启新程愈新生·共建健康中国”MPN患教会(上海站)中，上海交通大学医学院附属瑞金医院高晓东教授为大家分享了一例原发性骨纤维化全程管理的病例。为便于您阅读、学习、理解，我们将重点内容整理如下：
一、病例介绍
患者女性，68岁。2016年7月以乏力起病。脾脏Ⅲ度肿大;MPN10评分：30分;血常规：WBC18.52×10^9/L;细胞因子：IL-6 12.7pg/mL，IL-8 92.1pg/mL，TNF23.3pg/ml;骨髓涂片：粒红比升高，核右移。碱性磷酸酶(AKP)积分：22分/100N.C，红系增生减低，成熟红细胞形态大小(+)，可见少量泪滴状红细胞。血片可见粒幼红细胞及原始细胞，提示：骨髓稀释之骨髓象;网状纤维染色提示：髓内网状纤维增多，网染++;骨髓基因：JAK2V617F阳性。诊断为原发性骨髓纤维化(PMF，DIPSS中危-2)
二、治疗过程
1、2016.09——2021.07
●药物治疗：芦可替尼。间断输注白红细胞悬液，期间使用过EPO、达那唑、十一酸睾酮、泼尼松、沙利度胺等药物治疗。
●MPN-10评分：
2016年9月：30分;2017年9月：12分;2018年2月：10分;2019年7月：5分;2021年3月：10分
●脾肿大程度：
2016年9月：脾肋下10cm
2017年8月至2018年12月：脾肋下4-5cm
2021年3月：脾肋下10cm
●骨髓活检：2016年8月，网染++;2019年12月，网染3+/3;2021年3月网染3+/3
2、2021.03——2021.09，PMF进展
骨髓基因测序发现：除初诊时发现的JAK2基因有突变外，IDH1、TET2、SRSF2、ASXL1、EP300皆发生了突变。这些突变都是非常高危的因素。
骨髓活检：网状3+/3
2021年8月：DIPSS高危
3、2021.07——2022.08●2021年7月至2021年9月，芦可替尼耐药，停用。●2021年9月至2021年10月杰克替尼200mg bid，出现骨痛、乏力加重，MPN10评分明显升高，脾脏增大、质硬。●2021年10月至2022年8月重启芦可替尼，脾脏明显缩小，LDH明显下降，乏力症状改善，骨痛未缓解。
三、后续治疗
1、骨髓移植2021.08.11回输骨髓库供者外周血干细胞，移植后评估：骨穿涂片示有核细胞增生，粒系极度低生，红系极度增生，巨核系成熟曲线轻度左移骨髓象。流式未见明显异常免疫表型的幼稚髓系细胞。STR-T99.68%，STR-BM99.66%。FISH-XY：995/1000。+16d患者粒细胞植入，但血小板植入失败。 2、对症治疗●针对血小板：先后予马来酸阿伐曲泊帕、海曲泊帕●针对红细胞：成分输血、罗特西普●期间白细胞时有降低，间断予G-CSF●改善骨髓微环境：去铁、间充质细胞●诱导供者细胞：干扰素、GM-CSF，后患者出现发热，全身皮疹，BSA达100%，予口服甲泼尼龙、芦可替尼抗GVHD，后皮疹消退●患者停芦可替尼后发现脾脏较前增大，再次加用芦可替尼，脾脏再次缩小，至腋前线肋弓下约2cm●因患者血象不能恢复，2023年1月回输同一供者外周血CD34纯化造血干细胞42ml，CD34+细胞数14.039×106/kg。输注后未观察到Ⅱ°以上GVHD●2023年02月血小板植入 3、移植后白细胞计数变化情况
4、移植后血红蛋白变化情况患者在摆脱输血依赖后，血红蛋白水平已接近正常值。
5、移植后随访
患者移植后的嵌合率保持稳定。
治疗整体经过如图：
原发性骨髓纤维化患者的“全程管理”需要进行疾病的全程监测，同时需要有专业的医生为患者做全程的专业评估，评估过程中选择合适的治疗，治疗期间需要全程的照顾以及指导。希望患者朋友们能够增强信心，积极配合医生诊疗。
