认识检查 | 如何确诊“骨髓纤维化”？看医生“侦破”血液谜案

患者：

医生，为什么我肝脏指标正常，但检测结果表现为贫血、脾大呢？我是不是得了什么怪病？

医生:

这不是怪病。你这个症状，“骨髓纤维化”的嫌疑可不小！

患者：

骨髓纤维化？听着就吓人！这得怎么查啊？

医生:

别急！让我们一步步揭开谜团，找到真相！看看到底是不是它作祟。骨髓纤维化（MF）是一种骨髓增殖性疾病，包含原发性骨髓纤维化(PMF)及疾病进展后的骨髓纤维化（Post-PV MF/Post-ET MF）。该疾病通过会表现为全身疲乏、脾大和贫血等症状，如果不加以干预存在向急性白血病转化的风险。要确认这位“嫌疑犯”，医生会依靠一整套检查工具，就像侦探破案需要的线索一样。

图源：摄图网

第一步：实验室的“初步排查”

医生:

来，先验个血，做一些最基本的“小检查”。

患者：

这些化验单，看着就让人“头大”，应该怎么解读呢？

医生:

且听我慢慢道来……1.血常规血常规是诊断众多疾病中常做的检查，也可为骨髓纤维化的诊断提供初步指示。部分骨髓纤维化的血常规结果可表现为血红蛋白或红细胞数量减少，呈现贫血状态，可能伴有或不伴有白细胞或血小板数量异常。但也有部分患者血常规未见明显异常^[1-2]。
2.外周血涂片显微镜下观察血液中细胞的形态。其中泪滴状红细胞是MF的标志性特征，幼稚粒细胞和异型巨核细胞也是常见表现^[1-2]。
3.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDH）是参与机体无氧分解的一种酶，可以反映机体内的恶性细胞活动程度。LDH升高可能提示体内恶性细胞代谢旺盛，存在骨髓损伤或溶血现象。但该指标并不具备特异性，可能与其他疾病混淆，仅可作为骨髓纤维化诊断的辅助指标^[1-2]。

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第二步：影像学及骨髓检查——“现场勘查”

患者：

我总是吃一点饭就饱了，还会腹胀，听说这是脾大的表现。

医生:

是的。在最基本的实验室检查之后，影像学检查和骨髓活检也是必不可少的。

患者：

说到骨髓活检……是不是很痛啊！

医生:

不用担心啦，没有你想的那么可怕。1.脾脏超声及触诊骨髓纤维化的特征之一是脾脏肿大，可表现为腹胀不适甚至食量减少。正常脾脏长约10~12cm、宽6cm~8cm、重约150g左右。通过进行脾脏超声，准确测量脾脏的大小，并观察其内部是否存在异常回声或血流改变。通过脾脏触诊，可以对脾脏肿大进行分级，以此来判断脾脏的肿大程度^[1-2]。
2.骨髓活检通过穿刺针提取骨髓样本，获取骨髓组织，再进行病理学检查，直接观察骨髓结构和纤维增生的程度。骨髓活检是骨髓纤维化诊断的“金标准”^[1-3]。在骨髓纤维化前期或早期，显微镜下可观察到骨髓增生程度通常极度活跃、存在巨核细胞增生和异型巨核细胞；进展为骨髓纤维化期，大部分患者骨髓增生程度正常或减低，出现了网状纤维和（或）胶原纤维增生。

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第三步：分子检测——“抓捕主谋”

患者：

验完血了，脾脏也拍了，骨髓也穿刺了，还要干啥……让暴风雨来的更猛烈些吧！

医生:

不急，还有最关键的一步……1.JAK2、CALR和MPL基因突变检测超过80%的骨髓纤维化患者会发现这些驱动基因突变，特别是JAK2 V617F突变最为常见。基因检测不仅用于确诊，还能指导后续治疗。通过基因检测，了解基因突变负荷，预测疾病进展风险。但也存在“三阴性”患者，即不存在JAK2V617F、CALR和MPL这三种驱动基因突变。针对这类病人建议进行专家会诊，结合其他临床和实验室检查结果^[1-2]。
2.染色体核型分析查看是否存在染色体的异常，比如+9、13q-等。这些染色体异常可能提示病情的严重程度^[1-2]。

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第四步：诊断标准——“确认身份”

患者：

进行一系列的检查后，那么什么样的结果能够确诊为骨髓纤维化呢？

医生:

根据2024年CSCO《原发性骨髓纤维化（MF）诊疗指南》，应满足以下诊断标准^[^2]：

第五步：鉴别诊断——排除“其他嫌疑”

医生:

骨髓纤维化容易被误诊为其他血液病，如^[4-5]：

1.慢性粒细胞白血病（CML）相似点：脾肿大、白细胞升高。区分方法：CML特有BCR-ABL融合基因（阳性），MF中无此标志。
2.真性红细胞增多症（PV）相似点：JAK2突变、脾肿大。区分方法：PV红细胞显著增多，血红蛋白高，而MF以贫血为主。
3.原发性血小板增多症（ET）相似点：血小板升高。区分方法：ET骨髓以巨核细胞增多为主，而MF伴纤维化。
4.骨髓增生异常综合征（MDS）相似点：贫血、白细胞和血小板异常。区分方法：MDS骨髓活检以细胞发育异常为主，MF以纤维化为特征。

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JAK抑制剂——MF治疗的王牌

患者：

呜呜呜呜……确诊“骨髓纤维化”了，该怎么办呢！

医生:

如果症状较轻，可以观察或使用对症治疗；对于严重的脾肿大或体质性症状，JAK抑制剂可能成为治疗的“王牌”。JAK抑制剂是可以从根源上治疗骨髓纤维化的靶向药物。以吉卡昔替尼（曾用名：杰克替尼）为例，它是一种新型JAK/ACVR1双抑制剂，阻断JAK-STAT信号传导通路，可以有效减少炎症、缩小脾脏、改善症状；抑制激活素受体1（ACVR1）活性，可以有效下调铁调素转录，提高功能性铁水平，改善铁代谢失衡和贫血。双管齐下，疗效更佳！
吉卡昔替尼虽尚未上市，但其面世已指日可待，这一新的治疗选择为患者朋友们带来了新的希望，大家可以满怀期待，静候佳音~