指南共识 | 2024CSCO 真性红细胞增多症（PV）诊疗指南

真性红细胞增多症

1.治疗前评估（PV、ET、PMF通用）

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2.诊断标准（参考ICC2022）

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【注释】真性红细胞增多症（PV）是BCR::ABL1阴性经典型骨髓增殖性肿瘤（MPN）中的一种。诊断基于血红蛋白定量、红细胞比积（HCT）、骨髓活检、驱动基因检测以及促红细胞生成素等综合判断。如果血红蛋白>185g/L（男性），>165g/L（女性）或者HCT>55.5%（男性），>49.5%（女性），且标准③和次要标准都满足，则不一定需要满足标准②。考虑到非驱动基因和骨髓染色体均对预后、靶向治疗有显著影响，因此建议所有疑诊患者加做全套二代测序基因和骨髓染色体检查，含排除慢性粒细胞性白血病的相关染色体和基因检查。原则上，优先选择外周血进行基因检查，极少数，JAK2突变阴性的PV患者存在CALR或LNK基因突变，故一次性完善全套基因检测是合理的。由于低拷贝数基因突变也会导致MPN，且基因突变拷贝数与预后、治疗选择和疗效监测有关，因此，应该避免采用定性和低灵敏度方法检测基因。隐匿性PV（masked-PV，mPV）指具有PV的典型JAK2突变，骨髓表现与PV一致，EPO水平降低，但是血红蛋白和HCT水平达不到诊断标准的患者，这类患者的预后甚至比确诊PV还差，其识别和治疗值得关注。

3.危险分层

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【注释】

PV患者需要关注两方面临床危险，一方面是血栓风险，目前采用ELN评分进行评估。另外一方面是寿命预测危险评分，按照IPSS进行评估。由于PV自然病程无法改变，所以治疗策略通常按照血栓风险来分层安排。MIPSS , Mutation-Enhanced International Prognostic Scoring System。

4.治疗

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【注释】

PV的治疗目标是避免初发或复发的血栓形成，控制疾病相关症状，预防PPV-MF和/或急性白血病转化。所有PV患者治疗目标为HCT<45%，早期可以通过放血达标，有研究认为应该在45天内达标，然后进入维持治疗。近年来研究发现JAK2拷贝数、白细胞和血小板增多可能也是独立的预后不良因素，因此，治疗目标有可能进一步提高到血液学完全缓解，也可以争取分子生物学缓解（参考骨髓纤维化的疗效标准）。

小剂量阿司匹林应该长期服用，除非有禁忌证，血小板计数>1500×10⁹/L时患者易有出血倾向，需慎用阿司匹林。所有患者需积极控制可逆的血栓形成危险因素，包括戒烟、控制血压、降血脂、减重和运动等。

低危患者如果出现以下情况，应当考虑使用降细胞药物：①不能耐受放血治疗（例如有心功能不全等）；②血小板计数>1500×10⁹/L；③白细胞计数>15×10⁹/L；④症状性或者进行性脾大；⑤不能或者拒绝放血治疗者；⑥严重的疾病相关症状。

基于近年的前瞻性研究结果，首选降细胞药物为罗培干扰素 α-2b，聚乙二醇干扰素 α可能具有类似效果。其他降细胞药物包括干扰素-α和羟基脲，但年轻患者应慎用羟基脲。妊娠期禁用羟基脲，可以选择干扰素 α。

羟基脲/干扰素 α耐药、无效和出现严重PV相关症状（如严重瘙痒）者可以考虑备选降细胞药物治疗，例如芦可替尼、白消安等。芦可替尼注意事项参考原发性骨髓纤维化章节。如果单药效果不理想，上述降细胞药物可以酌情联合使用。

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【注释】

妊娠准备期间，应该考虑多科室会诊，评估妊娠期间危险度。低危患者需要全程低剂量阿司匹林治疗同时控制HCT低于45%，疗程直至产后6周。预计生产前2周左右停用阿司匹林并用低分子量肝素替代，生产前12~24小时停用低分子量肝素。如果没有出血或血栓并发症，产后继续应用低分子量肝素预防2周，然后可以恢复阿司匹林预防至产后6周以上。高危或者接受剖官产患者产后预防时间应适当延长高危患者在阿司匹林基础上，建议全程增加低分子量肝素预防。妊娠期间，如果需要降细胞治疗，可以考虑干扰素 α（仅在获益确定超过风险时考虑，并且需要与患者充分沟通）。妊娠期和哺乳期均应该避免使用羟基脲。

围手术期建议多科会诊，紧急手术应该密切关注围手术期血栓事件和出血风险，择期手术前则需要全面检查和治疗以减少血栓和出血风险。手术前尽可能通过治疗使血常规指标接近于正常，但是要避免过度的骨髓抑制导致血细胞减少。血栓高危或者需要长期制动的手术患者（如骨科手术），应该考虑降细胞治疗的同时联合抗凝预防。血管手术后，需要考虑阿司匹林预防。对于择期手术患者，术前HCT控制良好应该超过3个月且血细胞接近于正常，必要时考虑放血处理。阿司匹林术前1周需要停用，如果出血风险可控，术后24小时重启阿司匹林治疗。术前依据相应的药物半衰期停用抗凝治疗，术后依据出血风险评估尽早重新启用。围手术期降细胞治疗措施需要继续，除非手术团队认为有明确的禁忌证。

主要治疗具体用法如下：

（1）放血起始剂量：可以从每2~4天400~500ml开始，最终维持量应该按照HCT目标确定。

（2）小剂量阿司匹林40~100mg/d。血管运动症状顽固者可以酌情增加剂量。

（3）羟基脲推荐从30mg/（kg·d）开始，1周后改为5~20mg/（kg·d），按照血液指标逐渐调整剂量直至理想疗效后长期维持。

（4）干扰素 α：（9~25）x10⁶U/周（分3次皮下注射）。

（5）聚乙二醇干扰素 α：从每周90μg皮下注射开始，2周后依据不良反应和疗效逐渐增加剂量，直至每周135μg或者180μg。

（6）罗培干扰素 α-2b：从250μg/次开始，第二次为350μg，第三次开始达到目标剂量，目标剂量为500μg/次，皮下注射，每2周一次。

（7）芦可替尼：20mg/d开始，具体调整参考PMF章节。

（8）白消安：2~4mg/d，口服，然后根据血液指标随时调整剂量。白消安可以引起严重骨髓抑制，因此用量不宜超过4mg/d。

（9）³²P静脉注射：³²P 2~4mCi治疗1次常可使疾病得到很好的控制，间隔6~8周后可依首剂疗效再次给予。

5.疗效评价标准

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