原发性血小板增多症怎么治？这些诊疗关键步骤不能小觑！

原发性血小板增多症（ET）又被称为“出血性血小板增多症”“特发性血小板增多症”，属于骨髓增殖性肿瘤（MPN）。

ET以骨髓巨核细胞异常增生、血小板计数明显升高为主要特征，以出血、血栓形成、脾肿大等为主要表现，具有起病慢、病程长、中老年群体多发、根治难度系数高等特征。基于近年来对该病的不断研究，其发病机制、诊疗方法取得一定突破。

权威指南《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南：骨髓增殖性肿瘤》更新到了2021.V1版本，本期我们首先来学习一下原发性血小板增多症患者的诊疗吧！

MPN实验室检查

• 病史和查体（H&P）
• 全血细胞计数（CBC）、血小板分类、生化检查
• FISH或者RT-PCR检测BCR-ABL1排除慢性粒细胞白血病
• 外周血涂片、骨髓形态学、骨髓活检、骨髓细胞遗传学
• 分子学评估JAK2V617F突变，若阴性，检测CALR和MPL突变（ET/MF患者），检测JAK2 12外显子突变（PV患者）或者二代测序检查包括JAK2、CALR和MPL在内的基因突变
• 采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表（MPN-SAF TSS）评估负荷症状
• 既往输血及治疗情况
• 同胞或无关供者HLA配型（拟行造血干细胞移植）
• 促红细胞生成素（EPO）水平、血清铁检测
• 凝血检测

诊断和预后分层

原发性血小板增多症（ET）患者的诊断采用WHO（2017）诊断标准：符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可：

主要标准：

• 血小板计数（PLT）≥450×10^9/L；
• 骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度（1级）增多；
• 不能满足BCR-ABL-慢性髓性白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；
• 有JAK2、CALR或MPL基因突变。

次要标准：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。

表1 ET患者的预后分层（PSET-thrombosis修订版积分）

治疗

ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症，因此治疗的选择主要是依据患者危险分组来制定，低危组（极低危、低危、中危）无降细胞治疗指征，不应用降细胞治疗药物。

高危组需进行降细胞治疗，降细胞治疗一线药物为羟基脲、干扰素，二线药物：阿拉格雷、白消安、血小板去除术，针对伴有JAK2突变的患者可以考虑使用芦可替尼，具体诊疗路径如图1、图2 。

图1 较低危组ET患者的诊疗

图2 高危组ET患者的诊疗

疗效评估

表2 ET患者的疗效评价

【更新小结】

本版指南较2020.V1版指南相比，主要更新如下：

• 对低危组阿司匹林应用的患者范围进行修订，对于满足限定条件的患者，无论有无心血管症状均需应用。
• 对于高危患者的治疗，添加血小板去除治疗。

小 结

ET的发病机制尚不明确。自2005年在MPN患者中发现存在JAK2V617F突变以来的十余年，ET跨入分子诊断和分子靶向治疗的新时代。对于低危组患者，治疗目标仍然是避免血栓栓塞，降低急性白血病和继发性骨髓纤维化的风险。

对于高危患者，治疗目标则是提高生存质量，延长生存期。截至目前，ET仍是一组药物不可根治的疾病，有待未来针对ET驱动基因突变和非驱动基因突变新的分子靶向治疗药物的问世。

对ET分子生物学、炎症因子及造血微环境改变等发病机制更深入的研究，以及早期的精确诊断，建立全面的危险分层系统，合理化的治疗才能最大化改善患者的生存质量，延长患者的生存期。

参考文献：2021.V1版《NCCN肿瘤学临床实践指南：骨髓增殖性肿瘤》